[별표 제2호]

공   적   조   서

(1) 성 명		(한자)
		(영문) ※ 외국인일 경우
(2) 생년월일		연 락 처
(3) 주 소
(4) 직 업
(5) 소 속
(6) 직 위
(7) 공적요지 (50자 이내)
(8) 추천훈격	(사)한국예총대전광역시연합회장 공로패 □ / 감사장 □ / 표창장 □
조 사 자
(9) 소 속
(10) 직급/직위		(11) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추천관 직위 (직인)

(12) 주 요 학 력 및 경 력
년월일	학 력	년월일	이 력
(13) 과거 포상기록(훈장․포상․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일	내 용
(14) 공 적 사 항